ポピーつばさ支部(大阪府)
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通常申込み毎月払い
年一括払い
半年一括払い
お子さまのお名前
※必須
(ふりがな)
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お子さまの生年月日
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平成
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
年
1
2
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月
1
2
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30
31
日
学年
お選びください
小学１年生
小学２年生
小学３年生
小学４年生
小学５年生
小学６年生
中学１年生
中学２年生
中学３年生
ももちゃん
年少きいどり
年中あかどり
年長あおどり
学校名
(私学の場合に記入)
お子さまのお名前
【ご兄弟で希望の場合】
(ふりがな)
【ご兄弟で希望の場合】
お子さまの生年月日
【ご兄弟で希望の場合】
平成
26
25
24
23
22
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19
18
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年
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日
学年
【ご兄弟で希望の場合】
お選びください
小学１年生
小学２年生
小学３年生
小学４年生
小学５年生
小学６年生
中学１年生
中学２年生
中学３年生
ももちゃん
年少きいどり
年中あかどり
年長あおどり
学校名
(私学の場合に記入)
保護者様のお名前
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(ふりがな)
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電話番号
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例：06-6111-1111
郵便番号
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例：5331111
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